Værktøjer til vurdering af Psoriasis i kliniske forsøg / Annaler for de reumatiske sygdomme

nyere vurderingsværktøjer

andre vigtige værktøjer til måling af psoriasis udvikles. Gittersystemet giver en global psoriasis score, der spænder over otte trin fra klar til meget alvorlig.5 efterforskeren vurderer højden (også betegnet induration eller tykkelse i andre mål), erytem og skalering af læsionen, hver på en ingen til mild, moderat, markeret skala. Procentdelen af det involverede kropsoverfladeareal måles også i kategorier af 0%, 1-3%, 4-9%, 10-20%, 21-29%, 30-50%, og 51-100%. Ved at kombinere disse områder af involvering med plakernes karakter kan psoriasis kategoriseres i en af otte kategorier i klar til meget alvorlig skala. Dette system viser en god sammenhæng med både læge global vurdering og PASI scores og giver bedre intrarater og interrater pålidelighed end PASI.5 Selv om det først synes vanskeligt at bruge, med erfaring gittersystemet faktisk bliver ganske let at bruge og giver en statisk trin score, der har betydning for både læger og patienter. Det er stadig nødvendigt at bestemme, hvilket endepunkt der er klinisk signifikant. Er en ændring i et trin meningsfuld (for eksempel at gå fra meget alvorlig til svær), eller skal en ændring af to eller flere trin være påkrævet? Det skal forstås, at Food and Drug Administration (FDA) på dette tidspunkt foretrækker et trinscore-endepunkt, da det menes at være mere reflekterende over en læges vurdering i ikke-undersøgelsesindstillinger.

National Psoriasis Foundation (NPF) har udviklet NPF Psoriasis Score (NPF-PS), et responder-indeks, der inkluderer seks underdomæner: induration på to målsteder, nuværende og baseline kropsoverfladeareal, læge global vurdering, patient global vurdering og patientvurdering af kløe (tabel 4).6,7 for at forbedre intrarater-og interrater-pålideligheden af indurationsresultatet bruger NPF-PS et referencekort præget med højder, der stiger med 0,25 mm intervaller.

to andre kvantitative måder at måle psoriasis på er biopsier og fotografier. Biopsier er attraktive, fordi de er objektive—men deres største begrænsning er, at psoriasis ikke løser på en ensartet måde, og derfor kan biopsier ikke give en repræsentativ prøveudtagning af læsioner. Ikke desto mindre histologiske ændringer, fald i epidermal tykkelse og tab af K16 i biopsier taget efter 30 dages behandling vil forudsige resultatet uger til måneder senere.8 histologiske evalueringer kan være objektive og er nyttige til vurdering af biomarkører for forbedring såvel som følgende farmakodynamiske endepunkter. I teorien kunne fotografering bruges til at bekræfte realtidsvurderinger af sygdommens sværhedsgrad. Det er imidlertid ikke klart, om tykkelse / induration eller endda skalering af læsioner kan vurderes nøjagtigt ved hjælp af fotografierne. Ikke desto mindre har fotografier en stærk indflydelse på uddannelse af læger og er derfor ofte indarbejdet i kliniske forsøg.

en vigtig komponent i vurderingen af psoriasis er nu måling af livskvalitet. Mål for livskvalitet måler ikke direkte virkningen af et lægemiddel på sygdom, men de måler sygdommens indvirkning og behandlingsevnen til at forbedre patienternes liv. Fordi forbedring af patienters liv er det primære mål for terapi, er livskvalitet foranstaltninger meget vigtige.9,10 ikke desto mindre vil det primære resultat i kliniske forsøg næsten helt sikkert forblive de relativt mere objektive mål for sygdommens sværhedsgrad. Værktøjerne i tabel 2 og 3, med undtagelse af NPF-PS, vurderer ikke denne indvirkning. Nogle patienter har masser af læsioner, men er ikke generet af dem, og nogle patienter har meget få læsioner og er meget generet af dem. Behandlinger, der forbedrer læsioner, men ikke forbedrer livskvaliteten, giver ikke en klinisk meningsfuld fordel. Generelt er der sammenhæng mellem livskvalitet og ændringer i de mere objektive foranstaltninger såsom PASI og PGA; korrelationen er dog langt mindre end 1:1 (Se tabel 2).

livskvalitet kan måles på forskellige niveauer. Ikke-specifikke foranstaltninger som f.eks medicinsk Resultatundersøgelse kort formular 36 (SF-36), Eurokvalitetsforanstaltninger og nytteforanstaltninger vurderer patienternes samlede livskvalitet.11,12 der er mere specifikke instrumenter, der fokuserer på aspekter af livskvalitet, der er påvirket af hudsygdom. Disse inkluderer Dermatologiens Livskvalitetsindeks (DLK) og Hudeks.13,14 der er endda psoriasis specifikke foranstaltninger. De generiske foranstaltninger, såsom SF-36, er nyttige til at vise virkningen af psoriasis i forhold til andre medicinske sygdomme. SF – 36 blev brugt til at vise, at virkningen af psoriasis var lige så stor eller større end mange andre alvorlige medicinske tilstande.15 DLKI har været den mest anvendte foranstaltning til vurdering af livskvalitet relateret til hudsygdom i psoriasisforsøg.13 Dette instrument består af 10 spørgsmål, der dækker seks domæner (symptomer og følelser, daglige aktiviteter, fritid, arbejde og skole, personlige forhold og gider med psoriasisbehandling). Svarmulighederne spænder fra 0, slet ikke påvirket, til 3, meget påvirket. Dette giver et samlet interval på 0-30, hvor lavere score betyder bedre livskvalitet. Pålidelighed, konstruktionsgyldighed og følsomhed over for ændring af DLKI er alle blevet påvist hos psoriasispatienter.16 en anden score, der inkluderer psykologisk påvirkning sammen med sværhedsgraden af hudlæsionerne, er Salford Psoriasis-indekset (SPI).17 Denne foranstaltning inkluderer omfanget af psoriasis, den psykosociale virkning af sygdommen og intensiteten af tidligere psoriasisbehandlinger. Den psykosociale effektkomponent viste god korrelation (r = 0.59) med Psoriasis handicap indeks, og omfanget af psoriasis komponent viste god interrater pålidelighed (r = 0,70).17

forsøg med nye lægemidler—som f.eks. alefacept, efalisumab og tumornekrosefaktor—inhibitorer (TNFa) som f. eks.18-23 detaljeret undersøgelse af nogle af disse forsøg har vist, at selv hos de patienter, der kun opnår 50% forbedring i PASI, men ikke 75% forbedring i PASI, har signifikant forbedring i deres dlki-score, hvilket betyder, at patienter med dette forbedringsniveau i hudlæsionerne opnår klinisk signifikant forbedring i deres livskvalitet.4

et vigtigt træk ved livskvalitet score er, at det er komplementært til læsionen sværhedsgrad scoringer. For eksempel kan gennemsnitlige PASI-score vise statistisk signifikant forbedring tidligt i kliniske forsøg, og livskvalitet kan bruges til at bekræfte, at disse ændringer er klinisk meningsfulde. I etanercept-forsøg blev livskvaliteten målt ved hjælp af etanercept f.eks. forbedret fire uger efter behandlingsforløbet, hvilket bekræftede den kliniske betydning af tidlige PASI-ændringer.21

en endelig vurdering, der kan være af værdi i fremtiden, er genomik. Disse undersøgelser kan føre til bedre mekanistisk forståelse af psoriasis. Til behandlingsformål kan genomik også være særlig nyttigt til at give prognostisk information og til at vejlede behandlingsanbefalinger, der kan give patienterne den maksimale fordel med de færreste bivirkninger.24